О внесении изменений в приказ исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от 30 октября 2020 года № ҚР ДСМ-175/2020 «Об утверждении форм учетной документации в области здравоохранения, а также инструкций по их заполнению»

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Внести в приказ исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от 30 октября 2020 года № ҚР ДСМ-175/2020 «Об утверждении форм учетной документации в области здравоохранения, а также инструкций по их заполнению» (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов под № 21579) следующие изменения:

формы медицинской учетной документации, используемые в стационарах, утвержденные приложением 1 к указанному приказу, изложить в новой редакции согласно приложению 1 к настоящему приказу;

формы медицинской учетной документации, используемые в стационарах и амбулаторно-поликлинических организациях, утвержденные приложением 2 к указанному приказу, изложить в новой редакции согласно приложению 2 к настоящему приказу;

формы медицинской учетной документации, используемые в стационарах и амбулаторно-поликлинических организациях, утвержденные приложением 3 к указанному приказу, изложить в новой редакции согласно приложению 3 к настоящему приказу;

перечень документации, обязательной для заполнения медицинскими работниками, утвержденные приложением 7 к указанному приказу, изложить в новой редакции согласно приложению 4 к настоящему приказу.

2. Департаменту организации медицинской помощи Министерства здравоохранения Республики Казахстан в установленном законодательством Республики Казахстан порядке обеспечить:

1) государственную регистрацию настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан;

2) размещение настоящего приказа на интернет-ресурсе Министерства здравоохранения Республики Казахстан после его официального опубликования;

3) в течение десяти рабочих дней после государственной регистрации настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан представление в Юридический департамент Министерства здравоохранения Республики Казахстан сведений об исполнении мероприятий, предусмотренных подпунктами 1) и 2) настоящего пункта.

3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на курирующего вице-министра здравоохранения Республики Казахстан.

4. Настоящий приказ вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования.

Министр здравоохранения Республики Казахстан

А. Альназарова

Приложение 1 к приказу

Министр здравоохранения

Республики Казахстан

от 14 ноября 2024 года

№ 95

Приложение 1 к приказу

исполняющего обязанности

Министра здравоохранения

Республики Казахстан

от 30 октября 2020 года

№ ҚР ДСМ-175/2020

Формы медицинской учетной документации, используемые в стационарах

Форма № 001/у «Медицинская карта стационарного пациента» №___

Раздел 1. Приемный покой

Общая часть:

1. ИИН___________________________________________________________

2. ФИО (при его наличии) _________________________________________

3. Дата рождения - «____» ___________________________ 20____ год

4. Пол

мужской

женский

5. Возраст _______________________________________________________

6. Национальность ________________________________________________

7. Гражданство (справочник стран) __________________________________

8. Житель

города

села

9. Адрес проживания _______________________________________________

10. Место работы/учебы/детского учреждения _________________________

Должность Образование ____________________________________________

11. Наименование страховой компании, № страхового полиса_____________

12. Группа инвалидности____________________________________________

13. Тип возмещения ______________________________________________

14. Социальный статус ____________________________________________

15. Лицо, содержащееся в следственных изоляторах и учреждениях уголовно-исполнительной (пенитенциарной) системы

16. Пациент направлен ____________________________________________

17. Тип госпитализации ____________________________________________

18. Код госпитализации _______________________________________________

19. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания ____________________________________________________________________

20. Диагноз направившей организации ________________________________

Информацию о состоянии здоровья разрешено сообщать следующим лицам:

да

нет.

6. Перенесенные инфекции

нет

да (код наименование)

Туберкулез

да

нет

кожно-венерологические заболевания

да

нет

Гепатит

да

нет другое

Вирусный гепатит

да

нет

Корь, краснуха

да

нет

Ветряная оспа

да

нет

эпидемический паротит

да

нет

ВИЧ/СПИД

да

нет

коронавирусная инфекция COVID-19

да

нет

За последние 35 дней в контакте с инфекционными пациентами не был

7. Объективные данные ____________________________________________

8. Данные лабораторно-инструментальных исследований при поступлении

____________________________________________________________________

9. Диагноз при поступлении ________________________________________

10. Предварительный диагноз _______________________________________

11. Оценка риска падения

да

нет

12. Оценка боли

есть

нет .

Сортировка пациента (приемный покой)_______________________________

13. Дата и время госпитализации «___» ____________ 20 ___ год___________

14. Сортировка по триаж-системе ____________________________________

15. Идентификационный бейдж пациента ________________________________

16. Инструктаж пациента ___________________________________________

17. Санитарная обработка

да

нет (если да, указать время, объем обработки, показания) _____________________

18. Вид транспортировки _________________________________________

19. Признаки инфекций:

есть

нет

Заполняется при наличии:

повышенная температура тела

рвота

диарея

сыпь

насморк

кашель

Если да, пациент помещен в изолятор

да

нет

20. Жилищно-бытовые условия (при госпитализации в больницы сестринского ухода) __________________________________________________

21. Круг общения (при госпитализации в больницы сестринского ухода)

____________________________________________________________________

22. Материальная обеспеченность (при госпитализации в больницы сестринского ухода) __________________________________________________

23. Социальная поддержка (при госпитализации в больницы сестринского ухода) ______________________________________________________________

Осмотр проведен: ФИО (при его наличии), ID ________________________

Раздел 2. Первичный осмотр лечащего врача:

1. Дата и время осмотра, отделение, № палаты, койка - «___» _____________ 20___год ______________________________________________________________

2. Жалобы ________________________________________________________

3. Объективные данные пациента ____________________________________

4. Анамнез заболевания ____________________________________________

5. Анамнез жизни _________________________________________________

6. Наследственность _______________________________________________

7. Прием медикаментов на момент госпитализации

нет

да (наименование, когда и причины приема)

8. Предварительный диагноз ________________________________________

9. План обследования ______________________________________________

10. План лечения (вкладной лист 4) __________________________________

Лечащий врач: ФИО (при его наличии), ID ___________________________

Заполняется при родах:

1. Дата и время родов – «____» ______________ 20 ___ год ________________

2. Общая информация (рост, вес, последняя менструация, первое шевеление плода, окружность живота, высота дна матки, положение плода, позиция и вид, сердцебиение плода, место, ЧСС, предлежащая часть, родовая деятельность, предполагаемый вес плода) ____________________________________________.

Осмотр проведен: ФИО (при его наличии), ID ________________________

3. Течение родов (время схваток, воды отошли, качество и количество вод, полное открытие, начало потуг, ребенок родился (первый, второй), критерии живорождения, пол, рост, вес, окружность головы) ________________________

Акушер ФИО (при его наличии), ID ____________________

*Завершение внесения данных о пролеченном случае в форму № 001/у «Медицинская карта стационарного пациента» (далее – медицинская карта) осуществляется в день выписки пациента из стационара. Введенные данные в медицинскую карту после их подтверждения не подлежат корректировке, за исключением случаев ввода результатов гистологических и патоморфологических исследований.

В случае смерти пациента, медицинская карта передается в патологоанатомическое бюро (далее - ПАБ)/центральное патологоанатомическое бюро области (далее - ЦПАО)/патологоанатомическое отделение (далее - ПАО) не позднее 10 часов утра дня, следующего после дня установления факта смерти. После факта передачи медицинской карты в ПАБ/ЦПАО/ПАО ведение, формирование и корректировка данных осуществляться не может, за исключением случаев ввода результатов гистологических и патоморфологических исследований, проведенных при жизни пациента, а также ввода патологоанатомического диагноза после патологоанатомического вскрытия.

Обоснование клинического диагноза (в соответствии с внутренними правилами, количество обоснований не исчерпывается только указанными)

1. Дата и время – «____»_______________ 20___ год _____________

2. Объективные данные _____________________________________________

3. Жалобы ________________________________________________________

4. Интерпретация результатов доступных лабораторных и диагностических исследований _______________________________________________________

5. Диагноз ________________________________________________________

6. Лист врачебных назначений _______________________________________

ФИО (при его наличии), ID врача ___________________________________

трансфузий ранее не проводилось

трансфузионный анамнез без особенностей

имели место посттрансфузионные осложнения, указать какие

Акушерский анамнез для женщин:

без особенностей

многократные (5 раз и более) беременности, включая случаи мертворождения, абортов и выкидышей в ранних сроках

Иммуногематологические особенности:

не выявлены

выявлены вариантные формы антигенов или экстраагглютинины

выявлены иммунные антиэритроцитарные антитела (указать специфичность, если известно)

антиэритроцитарные антитела не исследовались

Показания для эритроцитсодержащих компонентов крови (ЭКК) ОАК, КЩС от ж/ год ______________________________________________________________

Одна доза консервированных эритроцитов у взрослых увеличит гемоглобин примерно на 10г/л ____________________________________________________

острая анемия, гемоглобин г/л

хроническая некомпенсированная анемия, гемоглобин г/л, клинические данные: жалобы на выраженную слабость, ЧД , Ps, АД

снижение доставки О2 при анемии, Hb г/л, РаО2 мм рт. ст., РvО2мм рт. ст.

Расчетная доза ____________________________________________________

Показания для СЗП/криопреципитата _________________________________

Данные последней коагулограммы: (достаточно одного измененного показателя коагулограммы или ВСК более 30 минут) ПТИ %, МНО, АЧТВ, Фибриноген г/л, АТIII _________________________________________________

Толерантность плазмы к гепарину, ВСК мин ___________________________

Анализ от дд/мм/гг ________________________________________________

дефицит факторов коагуляционного гемостаза

дефицит плазменных антикоагулянтов

плазмообмен

Расчетная доза (12-20мл/кг) ______________________________

Показания для КТ: последнее количество тромбоцитов *109/л _______

Анализ от дд/мм/гг ____________________________________________

геморрагический тромбоципенический синдром

Тромбоцитопения менее 10*109/л без геморрагического синдрома.

Тромбоцитопения менее 50*109/л, хирургическая операция.

Тромбоцитопения менее 100*109/л, нейрохирургическая операция.

Тромбоцитопатия, геморрагический синдром.

Расчетная доза ___________________________________________________

ФИО (при его наличии), ID врача, обосновавшего показания к трансфузии

______________________________________________________________

Показания к трансфузии проверены, подтверждаю ______________________

Заведующий отделением ФИО (при его наличии), ID врача __________________

Протокол трансфузии крови и ее компонентов

1. Наименование отделения, где проводится трансфузия – ___________________

2. Дата проведения трансфузии – «____»___________ 20 ___ год

время начата дд/мм/гг, окончена дд/мм/гг – начало «____» ______20 __год

окончание «____» ____20 ___год

3. Данные о пациенте – ФИО______________________________________________

ИИН_____________________,

групповая и резус-принадлежность__________.

4. Данные о трансфузионной среде - номер этикетки_________________, наименование_____________, групповая и резус-принадлежность донора___________________, наименование организации-заготовителя

трансфузионной среды____________________, срок годности_____________.

5. Результаты лабораторных предтрансфузионных исследований_____________,

Ф.И.О. (при его наличии)/ID врача, проводившего исследования_____________.

6. Результат биологической пробы____________________,

Ф.И.О. (при его наличии), ID врача, проводившего пробу____________________.

7. Данные о трансфузии- перелито/ мл______________, скорость внутривенного вливания

(капельно, струйно, капельно-струйно__________________, Ф.И.О. (при его наличии)/ID врача, проводившего трансфузию_______________.

8. Данные о самочувствии пациента, показателях пульса, артериального давления, температуры тела

1) до трансфузии: Ps_, АД _, t0 _ ;

2) во время трансфузии: Ps_, АД _, t0 _ ;

3) после трансфузии: Ps_, АД _, t0 _ ;

4) через 1 час после трансфузии Ps_, АД _, t0 _ ; через 2 часа Ps_, АД _, t0 _ ; через 3 часа Ps_, АД _, t0 _ ;

Ф.И.О. (при его наличии)/ID медицинского работника, проводившего наблюдение_________________________________________.

9. Данные о цвете первой порции мочи после переливания каждой дозы эритроцит содержащего компонента крови____________________.

Ф.И.О. (при его наличии)/ID врача, проводившего наблюдение________________________.

10. Показатели контрольного лабораторного исследования крови и мочи пациента, объема суточного диуреза___________________.

Ф.И.О. (при его наличии), ID среднего медицинского работника _____________________

Дата, время – «____» ____ 20 ___год

11. Данные о наличии признаков неблагоприятного последствия трансфузии и выполненных лечебных мероприятиях____________.

Трансфузионный лист

1. Дата – «____» ____________ 20 __год

2. Наименование трансфузионной среды______________________________

3. Количество ____________________________________________________

мл

4. Группа крови, Rh донора _________________________________________

5. Показания ______________________________________________________

6. № этикетки, страна производитель _________________________________

7. Осложнения ____________________________________________________

8. ФИО (при его наличии), ID врача _________________________________

(мл)

5.7 Код и наименование операции/процедуры/афереза ___________________

5.8 Диагноз после операции/процедуры/афереза ________________________

5.9 Рекомендации __________________________________________________

5.10 ФИО (при его наличии), ID оперирующего врача, ассистентов, анестезиолога и СМР _________________________________________________

да

нет

Патологическое (гистологическое) заключение: _______________________

Патоморфологический диагноз (основной) ___________________________

осложнения основного заболевания __________________________________

сопутствующий ___________________________________________________

Врач ФИО (при его наличии), ID ___________________________________

Вкладной лист 12

к медицинской карте

стационарного пациента

Карта медицинского осмотра при обращении (поступлении) в организацию здравоохранения, оказывающую медицинскую помощь в стационарных условиях, по поводу получения телесных повреждений и (или) психологического воздействия в результате жестокого обращения

Дата и время обращения

Паспортные данные

1. ИИН

2. ФИО (при его наличии)

3. Дата рождения: число, месяц, год

4. Пол ☐ мужской ☐ женский

5. Возраст

6. Национальность

7. Житель ☐города ☐ села

8. Гражданство, адрес проживания

9. Место работы и (или) учебы и (или) детского учреждения

Должность Образование

10. Наименование страховой компании, № страхового полиса

11. Тип возмещения

12. Социальный статус

13. Лицо, содержащееся в следственных изоляторах и учреждениях уголовно-исполнительной (пенитенциарной) системы _________________________________________

14. Повод обращения: телесное повреждение и (или) психологическое воздействие (подчеркнуть)

15. Жалобы

16. Анамнез:

указать сведения:

о случае применения физического и (или) психологического насилия с указанием времени и даты;

о применении оружия и (или) предметов, использованных в качестве оружия.

17. Описание телесных повреждений:

Описание ссадины

1. Точная анатомическая локализация

2. Форма: линейная☐, округлая☐, овальная☐, неправильная овальная☐, треугольная☐

3. Направление: вертикальное☐, горизонтальное☐, косо-вертикальное в направлении сверху вниз, слева направо☐;

4. Размеры (длина ХХХ, ширина в ХХХ см);

5. Состояние дна либо покрывающей корочки - влажная☐, западает по отношению к уровню окружающей кожи☐; на уровне окружающей кожи☐; выше уровня окружающей кожи☐, отпадает по периферии☐, участок гиперпигментации☐ гипопигментации ☐

6. Особенности состояния окружающих мягких тканей: припухлость☐, гиперемированы☐, с наложением крови☐, почвы☐

Описание кровоподтека

1. Точная анатомическая локализация

2. Форма: линейная☐, округлая☐, овальная☐, неправильная овальная☐, треугольная☐,

3. Направление: вертикальное☐, горизонтальное☐, косо-вертикальное в направлении сверху вниз, слева направо ☐;

4. Размеры (длина ХХХ, ширина ХХХ в см);

5. Цвет кровоподтека - красно-багровый ☐, синюшно- фиолетовый☐, бурый☐, зеленоватый☐, желтый ☐;

6. Особенности состояния окружающих мягких тканей: припухлость, гиперемированы☐, с наложением крови☐, почвы ☐.

Описание раны

1. Точная анатомическая локализация

2. Форма и размеры раны при зиянии и сближении краев: линейная☐, веретенообразная☐;

3. Характер и особенности дефекта ткани: наличие дефекта «минус-ткань»☐;

4. Особенности краев: осадненность☐, кровоподтечность☐, отслоенность☐, загрязненность☐, инородные включения☐;

5. Рельеф скошенности стенок: ровные☐, гладкие☐, располагаются отвесно☐ одна стенка скошена, а другая подрыта☐;

6. Осадненность концов☐;

7. Особенности дна: наличие межтканевых соединительно-тканных перемычек☐, повреждений мышц☐, костей☐;

8. Особенности повреждения волос в области раны; поперечно или косопоперечно пересечены в начальной и средней трети раны☐, в конечном отрезке волоса☐ с вывороченными луковицами☐. 

9. Особенности микрорельефа на плоскости разреза, разруба, распила хряща, кости: ровный☐, не ровный☐, зазубренный☐.

Описание перелома (открытый)

1. Точная анатомическая локализация;

2. Форма линейная☐, неправильная☐, многооскольчатая☐

3. Размеры ХХХсм,

4. Направление линий перелома (трещин) вертикальное☐, горизонтальное☐, косо-вертикальное в направлении сверху вниз, слева направо ☐;

5. Размеры, ориентировка свободных отломков, дефектов, сколов кости и вдавлений

6. Особенности повреждения позвоночника: локализация и свойства кровоизлияний в окружающих позвоночник тканях, переломов тел, дужек и отростков позвонков, характер их смещения, повреждений связочного аппарата, межпозвонковых дисков, над- и подоболочечных кровоизлияний, спинного мозга.

Схема анатомической локализации

Схема мужчина

Схема женщина

17. Обследование психического состояния

1. Сознание

1.1 Сознание ясное, не нарушено☐;

1.2 Сознание нарушено, дезориентирован:

во времени☐,

в месте☐,

в собственной личности☐;

1.3 Дополнения и (или) разъяснения (при наличии)

2. Поведение

2.1 Адекватный☐;

2.2 Пассивный, заторможенный☐;

2.3 Оцепенение☐;

2.4 Возбужденный☐;

2.5 Пугливый☐;

2.6 Плаксивый☐;

2.7 Дополнения и (или) разъяснения (при наличии)

3. Настроение и эмоции

3.1 Ровный фон настроения☐;

3.2 Сниженный фон настроения (пассивность, уныние, пессимистичность)☐;

3.3 Раздражительность и (или) гневливость☐;

3.4 Повышенный фон настроения (жизнерадостность, бодрость, оптимистичность)☐;

3.5 Страх, тревога☐;

3.6 Дополнения и (или) разъяснения (при наличии)

4. Мышление, память, речь (нужное подчеркнуть);

4.1 Без особенностей☐;

4.2 Замедленное мышление, речь☐;

4.3 Ускоренное мышление, речь☐;

4.4 Обстоятельное (детализированное) мышление, речь☐;

4.5 Бессвязное мышление☐;

4.6 Бредовые идеи☐;

4.7 Мысли о смерти, самоубийстве☐;

4.8 Нарушение памяти☐;

4.9 Нарушение внимания☐;

4.10 Дополнения и (или) разъяснения (при наличии)

5. Соматовегетативные расстройства (выявляются по жалобам пациента)

5.1 Учащенное или усиленное сердцебиение, неприятные ощущения в области сердца☐;

5.2 Повышенная потливость, приливы жара или озноб, сухость во рту☐;

5.3 Дрожь в руках и (или) ногах и (или) в теле☐;

5.4 Мышечное напряжение, неспособность расслабиться☐;

5.5 Чувство удушья или комка в горле, затрудненное дыхание☐;

5.6 Ощущение дискомфорта или боли в грудной клетке, «тяжесть в груди»☐;

5.7 Головокружение, головные боли☐;

5.8 Чувство слабости, утомляемости☐;

5.9 Ощущение онемения и (или) покалывания☐,

5.10 Дополнения и (или) разъяснения (при наличии)

6. Выявленные медицинским работником симптомы, не отраженные в вышеприведенных пунктах

6.1 Нарушения сна☐,

6.2 Нарушения аппетита☐,

6.3 Наличие психотравмы☐;

6.4 Утрата интересов☐;

6.5 Скрытность, недоверчивость☐;

6.6 Сообщения об употреблении алкоголя☐;

6.7 Чувство отчаяния☐;

6.8 Галлюцинации (пациент озирается, разговаривает с невидимым собеседником)☐;

6.9 Дополнения и (или) разъяснения (при наличии)

Список сокращений:

Вкладной лист 13

к медицинской карте

стационарного пациента

Карта осмотра сурдологического пациента

ФИО (при его наличии) _______________________________________________________

Лицо, содержащееся в следственных изоляторах и учреждениях уголовно-исполнительной (пенитенциарной) системы ___________________________________________________

Возраст ______________________________________________________________________

ИИН_________________________________________________________________________

Адрес________________________________________________________________________

Направленные в рамках аудиологического скрининга ДА ☐/НЕТ☐

Направленные по заболеванию ДА☐/НЕТ☐

Впервые выявленное заболевание ДА☐/НЕТ☐

Известное раннее заболевание __________________________________________________________

Жалобы______________________________________________________________________________

Анамнез заболевания___________________________________________________________________

Методы обследования:

ДИАГНОЗ (выбрать из имеющихся):

Список сокращений формы № 001/у «Медицинская карта стационарного пациента»

«Стационарлық пациенттің медициналық картасынан үзінді көшірме №____» № 001-1/е нысаны Форма № 001-1/у «Выписка из медицинской карты стационарного пациента № ___»

Көшірме жіберілген ұйымның атауы мен мекенжайы (название и адрес организации куда направляется выписка) _______________________________

__________________________________

1. Пациенттың тегі, аты, әкесінің аты (бар болған жағдайда) (Фамилия, имя, отчество (при его наличии) пациента) ________________________________________________________________

2. Лицо, содержащееся в следственных изоляторах и учреждениях уголовно-исполнительной (пенитенциарной) системы _______________________________________

3. Туған күні (Дата рождения) _________________________________________

4. Үйінің мекенжайы (Домашний адрес)_________________________________

5. Жұмыс орны мен кәсібі (Место работы и род занятий) __________________

__________________________________________________________________

6. Күндері: түсуі (Даты: поступления) _________________________________

Шығуы (выбытия) ________________________________________________

7. Толық диагнозы (негізгі ауруы, қосалқы асқынулар) (Полный диагноз (основное заболевание, сопутствующее осложнение) _____________________

________________________________________________________________

________________________________

Қорытынды диагноз: (Заключительный диагноз:) ______________________

______________________________________________________________

Қосалқы аурулар: (Сопутствующие заболевания:) __________________________

_________________________________________________________________

__________________________________________________

8. Қысқаша анамнез, диагностикалық зерттеулер, ауру ағымы, жүргізілген ем, жолданғандағы, шыққандағы жағдайы (Краткий анамнез, диагностические исследования, течение болезни, проведенное лечение, состояние при направлении, при выписке) ____________________________________________

______________________________________________________________________

___________________________________

Түскен кездегі шағымдар: (Жалобы при поступлении:) _____________________

______________________________________________________________________

____________________________________

Ауру анамнезі: (Анамнез заболевания:)________________________________

__________________________________________________

Өмір анамнезі: (Анамнез жизни:) _____________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________

Аллергологиялық анамнезі: (Аллергологический анамнез:) ________________

_______________________________________

Объективті деректер: (Объективные данные:) __________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

______________________________________________

Мамандардың консультациясы: (Консультации специалистов:) __________________

________________________________________________________________________

______________________________________________

Зертханалық-диагностикалық зерттеулер: (Лабораторно-диагностические исследования:) ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________________________

Өткізілген емдеу: (Проведенное лечение:) _____________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

____________________________

Шығару кезіндегі жағдай: (Состояние при выписке:) ____________________

___________________________________________________________________________

______________________________

Емдеу нәтижесі: (Исход лечения:) ____________________________________

Емдеу және еңбек ұсыныстары: (Лечебные и трудовые рекомендации:)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________

Бөлім меңгерушісі (Зав.отделением) Т.А.Ә. (бар болған жағдайда) (ФИО (при его наличии)): _________________________________________________________________________________

қолы (подпись) ______________

Емдеуші дәрігер (Лечащий врач) Т.А.Ә. (бар болған жағдайда) (ФИО (при его наличии)): _________________________________________________________________________________

қолы (подпись) _____________

*Завершение внесения данных о пролеченном случае в форму № 001-1/у «Выписка из медицинской карты стационарного пациента» (далее – выписка) осуществляется в день выписки пациента из стационара. Введенные данные в выписку после их подтверждения не подлежат корректировке, за исключением случаев ввода результатов гистологических и патоморфологических исследований.

Форма № 002/у «Протокол (карта) патологоанатомического исследования №____»

Адрес организации, составившего протокол _________________________

Карта пациента №

ИИН пациента ____________________________________________________

ФИО (при его наличии) ___________________________________________

Дата рождения – «____» ____________ 20 ____год

Пол

мужской

женский

Возраст _________________________________________________________

Национальность __________________________________________________

Житель

города

села

Гражданство _____________________________________________________

Адрес проживания ________________________________________________

Место работы/учебы/детского учреждения ____________________________

Должность Образование ____________________________________________

Наименование страховой компании, № страхового полиса _______________

Наименование МО лечения (из регистра МО.) _________________________

Доставлен в стационар

(часов (дней после начала заболевания)

Проведено койко-дней

Дата смерти ______________________________________________________

Дата и время вскрытия _____________________________________________.

Лечащий врач ФИО (при его наличии), ID ___________________________.

Присутствовали на вскрытии ФИО (при его наличии), ID ______________

Диагноз направившей организации __________________________________

Диагноз при поступлении __________________________________________

Клинические диагнозы в стационаре и даты их установления ____________

Заключительный клинический диагноз и дата его установления __________

Основное заболевание _____________________________________________

Осложнение основного заболевания _________________________________

Сопутствующие заболевания _______________________________________

Причина смерти __________________________________________________

Результаты клинико-лабораторных исследований ______________________

Патологоанатомический диагноз (основное заболевание, осложнения, сопутствующие заболевания)

______________________________________________________________________

Ошибки клинической диагностики (нужное подчеркнуть, вписать):

______________________________________________________________________

Расхождение диагнозов по основному заболеванию

Запоздалая диагностика

основного заболевания

по осложнениям

смертельного осложнения

по сопутствующим заболеваниям

другое

Причины расхождения диагнозов

Объективная трудность диагностики

Кратковременное пребывания

Недообследование пациента

Переоценка данных обследования

Редкость заболевания

Неправильное оформление диагноза

Причина смерти №

во врачебном свидетельстве о смерти №

сделана следующая запись

Код и наименование диагноза ______________________________________

ФИО (при его наличии), ID. врача; патологоанатома; заведующего отделением

______________________________________________________________________ Результаты патологоанатомического исследования

Рост

Печень

Вес тела

Селезенка

Вес органов

Почки лев – прав

Головной мозг

Сердце

Тимус

Легкие

Краткие клинические данные:

Взято кусочков для патологического исследования

Изготовлено блоков

Взят материал для патогистологического исследования

Заполняется в одном экземпляре. Схемы и фотоснимки прилагаются

Результаты патогистологического исследования

Приложение на листах

Схемы, таблицы, фото, рисунка на

листах

ФИО (при его наличии), ID патологоанатома

Список сокращений формы № 002/у «Протокол (карта) патологоанатомического исследования»

Форма № 003/у «Форма учета движения крови, ее компонентов и диагностических стандартов»

1. Дата и время получения продукта – «____» ___________ 20 ___ год ______

2. Организация- изготовитель ______________________________________

3. Номер (серия) этикетки

4. Дата заготовки/срок годности ____________________________________.

5. Группа крови, резус-принадлежность (если применяется) _____________

6. Наименование продукта (если применяется) ________________________

7. Количество ____________________________________________________

8. Идентификатор лица, зарегистрировавшего приход продукта __________

9. Дата и время выдачи продукта для переливания/применения – «___» ____________ 20___ год _______________

10. Наименование отделения куда выдается продукт ____________________

11. Идентификатор лица, выдавшего продукт для применения ____________

12. Идентификатор лица, получившего продукт для применения

________________________________________________________________________

13. Дата списания – «____»_________ 20 ___год

14. Причина списания ______________________________________________

15. Дата передачи на утилизацию – «___» ____________ 20___ год

16. Способ утилизации ____________________________________________

17. Идентификаторы лиц, списавшего продукт и передавшего на утилизацию

Форма № 004/у «Журнал учета сбора ретроплацентарной крови» за ______год

Форма № 005/у «Листок учета движения пациентов и коечного фонда стационара» наименование отделения, профиля коек

Форма № 009/у «Акт констатации биологической смерти/изъятии органов и тканей у донора-трупа для трансплантации/констатации смерти на основании смерти мозга»

Дата и время заполнения

ИИН

ФИО (при его наличии)

№ истории болезни

Наименование лечебной организации

Основной диагноз код

Причина смерти

Состав комиссии:

ФИО (при его наличии) заведующего реанимационным отделением, ID

ФИО (при его наличии) врача-реаниматолога, ID

ФИО (при его наличии) лечащего врача, ID

ФИО (при его наличии) судебно-медицинского эксперта, ID

Констатировали биологическую смерть

Время констатации биологической смерти

Заполняется при изъятии органов и тканей у донора-трупа для трансплантации

Изъятие донорских органов и тканей произведено после констатации смерти (смерти мозга) пациента по разрешению (наименование лечебной организации, должность, ФИО (при его наличии))

Производил (и) изъятие донорских органов и тканей врач (и)-хирург (и) ФИО (при его наличии), ID должность

Способ изъятия донорских органов (описание инструментальных вмешательств и операции)

При изъятии донорских органов и тканей присутствовали:

судебно-медицинский эксперт ФИО (при его наличии), ID

реаниматолог ФИО (при его наличии), ID

Куда помещены и кому переданы донорские органы и ткани

Время начала изъятия

Время окончания изъятия

Заполняется при констатации смерти на основании смерти мозга:

Диагноз заболевания, приведшего к смерти мозга

Комиссия құрамы (Состав комиссии):

ФИО (при его наличии) лечащего врача-реаниматолога, ID

ФИО (при его наличии) невропатолога, ID

ФИО (при его наличии) врача-специалиста, ID

обследовала состояние гражданина и установила:

1. По состоянию сознания и целенаправленных реакций на внешнее воздействие

2. По состоянию самостоятельного дыхания

2.1 При разъединительном тесте

3. По состоянию тонуса мышц

4. По состоянию зрачков

5. По рефлекторным реакциям на внешние воздействия, замыкающиеся на уровне головного мозга (перечислить исследованные реакции, указать наличие спинальных ответов)

6. При температуре тела

7. При артериальном давлении

8. По данным электроэнцефалографических исследований

9. По данным ангиографии

10. При сроке наблюдения в течение ____ часов с периодичностью неврологических осмотров через каждые _____ часов

11. С учетом данных дополнительных исследований (токсикологических, определения метаболизма мозга и др.)

Список сокращений формы № 009/у «Акт констатации биологической смерти/изъятии органов и тканей у донора-трупа для трансплантации/констатации смерти на основании смерти мозга»

города

села

9. Адрес проживания _______________________________________________

10. Место работы/учебы/детского учреждения _________________________

Должность _______________________________________________________

Образование _____________________________________________________

11. Наименование страховой компании, № страхового полиса ____________

12. Тип возмещения ________________________________________________

13. Социальный статус _____________________________________________

14. Тип госпитализации

впервые

повторно

при плановой госпитализации указать:

Код госпитализации ____________________________________________

Для специализированных стационаров дополнительно заполняется:

Цель госпитализации (онкологический профиль, наркологический профиль,

психиатрический профиль) ____________________________________________

15. Кем направлен пациент __________________________________________

16. Наименование направившей МО (из регистра МО) __________________

17. Диагноз направившей организации _______________________________

18. Диагноз при поступлении _______________________________________

19. Вид травмы:

1) Бытовая

2) Уличная

3) ДТП

4) Школьная

5) Спортивная

20. Синдром жестокого обращения

из них:

1) оставление без внимания или заброшенность

2) физическая жестокость

3) сексуальная жестокость

4) психологическая жестокость

5) другие

синдромы жестокого обращения

6) синдром неуточненного жестокого

обращения

21. Госпитализирован:

с лицом по уходу

с кормящей матерью

22. Дата и время госпитализации

23. Отделение, палата №

24. Находился в реанимации

25. Профиль койки

26. Вид транспортировки

27. Исследование на ВИЧ

28. Группа крови, резус-фактор

29. Аллергические реакции

30. Побочное действие лекарств (непереносимость)

нет

да

название препарата, характер побочного действия

31. Диагноз заключительный клинический осложнения

Сопутствующее заболевание 1

Сопутствующее заболевание 2

Заполняется в стационарах:

1. Лист оказанных услуг и медикаментов

Облучение сочетанное

другие способы облучения

Вид лучевой терапии

Методы лучевой терапии:

Непрерывная

Фракционирование

Фракционирование нетрадиционное

Лучевая терапия

Использование радиомодификаторов: .

Суммарная очаговая доза облучения: на опухоль

гр., на метастазы

гр.

Осложнения лучевого лечения: .

Лучевой терапевт ID

Дата начала курса химиотерапевтического лечения

Вид химиотерапии: .

Применимо к стационарам, оказывающим акушерско-гинекологическую помощь

пациентам:

Место родов

Беременность по счету №

Характер родов

Которые по счету роды

Срок беременности на момент прерывания беременности, родов или смерти, недель

Виды аборта: *при хирургическом.

Сведения о новорожденном:

Вес

Окружность груди

Окружность головы

да

нет ІПВ (ОПВ)

да

нет Гепатит

да

нет

да

нет

Заключительная часть, заполняется в любых условиях оказания стационарной

помощи:

1. Исход пребывания

2. Исход лечения

3. Дата и время выписки (смерти)

4. Проведено койко-дней

Врач: ФИО (при его наличии), ID.

Заведующий отделением ФИО (при его наличии), ID.

Список сокращений формы № 012/у «Статистическая карта выбывшего из стационара»:

Вклад­ной лист 1

к ста­ти­сти­че­ской кар­те

вы­быв­ше­го из ста­ци­о­на­ра

Карта пациента с острым коронарным синдромом № дата заполнения карты

ОКС:

нет

да

с подъемом ST

без подъема ST

1. ОКС с подъемом ST Локализация:

передний

нижний

латеральный

правый желудочек (ПЖ) (отведение RV3R, RV4R)

неопределенная

2. ОКС без подъема ST Локализация:

передний

нижний

латеральный

правый желудочек (ПЖ) (отведение RV3R, RV4R)

неопределенная

3. Дата и время проведения первого ЭКГОД

Время индексного события (начала симптомов ишемии) (время) (дд/мм/) /).

Время обращения за медицинской помощью (звонок/самообращение) (дд/мм/) (время

принятого вызова по сигнальной карте)

Время первого контакта с медицинским персоналом) (дд/мм/).

Место, где случилось событие

дома

на работе

в общественном месте

другое

Место прибытия:

приемный покой

ОРиИТ/ БИТ/ ПИТ (минуя приемное отделение)

лаборатория (минуя приемное отделение, ОРиИТ/БИТ/ПИТ)

4. Факторы риска

Артериальная гипертензия

нет

да

неизвестно

Сахарный диабет

нет

да (диетотерапия, пероральная терапия, инсулинотерапия)

неизвестно

Курение

нет

да (иногда, постоянно)

неизвестно

Алкоголь (наркомания)

нет

да (иногда, постоянно)

неизвестно

Избыточная массса тела

нет

да

неизвестно

Низкая физическая активность

нет

да

неизвестно

Дислипидемия

нет

да

неизвестно

Наследственная предрасположенность

нет

да

неизвестно

Случаи внезапной смерти в семье

нет

да

неизвестно

Другие

нет

да

неизвестно

5. Предшествующий кардиальный анамнез

Перенесенный инфаркт миокарда

нет

да

неизвестно

Фибрилляция предсердий

нет

да

неизвестно

Стабильная стенокардия напряжения

нет

да

неизвестно

Нестабильная стенокардия

нет

да

неизвестно

АКШ/ТКА

нет

да

неизвестно

АКШ/ЧКВ (подчеркнуть)

нет

да

неизвестно

ЭКС/ИКД /СРТ (подчеркнуть)

нет

да

неизвестно

Болезни клапанов сердца

нет

да

неизвестно

Кардиомиопатия

нет

да

неизвестно

Хроническая сердечная недостаточность

нет

да (NYNA ФК

I,

II,

III,

IV)

неизвестно

6. Сопутствующая некардиальная патология

ОНМК

нет

(

1 - геморрагический инсульт,

2 - инфаркт мозга,

3-транзиторная ишемическая атака)

неизвестно

Хроническая болезнь почек (ХБП)

нет

да

неизвестно

Болезни периферических сосудов/аневризма аорты

нет

да

неизвестно

Онкологические заболевания последние 5 лет

нет

да

неизвестно

Болезни ЖКТ (язвы, эрозии,)

нет

да

неизвестно

ХОБЛ

нет

да

неизвестно

Другие заболевания, ухудшающие качество жизни

нет

да

неизвестно

Семейный анамнез

нет

да

неизвестно

7. Текущее состояние при поступлении

Симптомы

Дискомфорт/боль в грудной клетке

нет

да

неизвестно

Одышка

нет

да

неизвестно

Остановка сердца

нет

да

неизвестно

Синкопе

нет

да

неизвестно

Гипотензия

нет

да

неизвестно

Слабость

нет

да

неизвестно

Другие симптомы

нет

да

неизвестно

Бессимптомное течение

нет

да

неизвестно

8. Физикальные данные (при поступлении)

ЧСС

уд.в мин

АД систолическое

мм.рт.ст. диастолическое

мм.рт.ст.,

среднее АД

мм.рт.ст.

9. Сердечная недостаточность (СН) класс по Killip при поступлении

I,

II ,

III,

IV

неизвестно

Анализ крови (при поступлении)

Вч-Тропонин I/T (при поступлении)

нет

да

а) Вч-Тропонин I/T (максимальное значение)

МВ-КФК

нет

да

d – димер

нет

да

BNP/pro BNP

нет

да

Гемоглобин

нет

да

Гематокрит

нет

да

Тромбоцит

нет

да

Глюкоза

нет

да

Липидный спектр

нет

да, ЛПНП

нет

да, ЛПВП

нет

да, ТГ

нет

да)

Креатинин

нет

да

мкмоль/л

Скорость клубочковой фильтрации креатинина_________(автоматический расчет)

Калий

нет

да

Магний

нет

да

Кальций

нет

да

10. Инструментальные методы исследования

ЭКГ (при поступлении/ в динамике)

нет

да

Ритм

синусовый

фибрилляция предсердий

ритм электрокардиостимулятора (ЭКС)

др.

неизвестно

QRS

норма

блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ)

блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ)

др.

неизвестно

ST Т

с подъемом сегмента ST

без подъема сегмента ST

инверсия зубца Т

нормальная ЭКГ

др.

неизвестно

ЭхоКГ (при поступлении)

нет

да

фракция выброса (ФВ) левого желудочка по Симпсону N (>50%)

незначительное снижение (41-50%)

умеренное снижение (31-40%)

выраженное снижение (<30%)

не определяли фракцию выброса (ФВ) левого желудочка)

Наличие зон нарушенной локальной сократимости:

нет

да (

гипокинезия,

-акинезия)

КТ

нет

да

МРТ

нет

да

11. Шкалы рисков:

Шкала риска ишемии GRACE (категории риска при поступлении)

нет

да

Электронный калькулятор GRACE http://www.outcomes.org/grace

Электронный калькулятор GRACE 2 (используется при отсутствии данных об уровне

креатинина и классах тяжести по Кillip)

http://www.gracescore.org/WebSite/WebVersion.aspx

Общее количество баллов

Высокий >140 баллов

Средний 109 – 140 баллов

Низкий <108 баллов

Клиническая оценка риска пациентов

стратификация риска пациентов с ОКСбп ST:

нет

да

критерии очень высокий риска

нет

да

гемодинамическая нестабильность или кардиогенный шок

рецидивирующая или продолжающаяся боль в грудной клетке, устойчивая к

медикаментозному лечению

жизнеугрожаемые аритмии или остановка сердца

механические осложнения ИМ

острая сердечная недостаточность с рефрактерной стенокардией или отклонением

сегмента ST

повторные динамические изменения сегмента ST или зубца Т, особенно с преходящей

элевацией сегмента ST

Критерии высокого риска

нет

да

Подъем или снижение уровня сердечных тропонинов, связанного с ИМ

динамические изменения сегмента ST или зубца Т (симптомные или асимптомные)

Сумма баллов по шкале GRACE >140

Критерии промежуточного риска

нет

да

Сахарный диабет

Почечная недостаточность (СКФ <60 мл/мин/1,73м2)

устойчивая к медикаментозному лечению

ФВ ЛЖ <40% или застойная сердечная недостаточность

Ранняя постинфарктная стенокардия

недавнее проведение ЧКВ

предшествующее АКШ

<140 (Сумма баллов по шкале риска GRACE >109 и <140)

Критерии низкого риска

нет

да

Любые характеристики, не перечисленные выше (нет повторных симптомов ишемии, нет изменений. ЭКГ, нет повышения уровня тропонинов)

Шкала риска кровотечения CRUSADE

риск кровотечений CRUSADE

нет

да

12. Шкала CHA2DS2-VASC для оценки риска тромботических осложнений (при фибрилляции предсердий)

Общее число баллов:

(при сумме баллов 1 и более есть риск развития инсульта (необходимо назначить антикоагулянтную терапию)

13. Лечение

да

нет

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

да

нет

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

да

нет

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

да

нет

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

да

нет

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

да

нет

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

да

нет

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

да

нет

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

да

нет

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

да

нет

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

да

нет

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

да

нет

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

да

нет

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

да

нет

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

да

нет

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

да

нет

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

да

нет

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

да

нет

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

да

нет

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

да

нет

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

да

нет

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

да

нет

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

да

нет

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

да

нет

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

да

нет

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

да

нет

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

да

нет

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

да

нет

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

да

нет

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

да

нет

неиз­вест­но

да Экс­тра­кор­по­раль­ная мем­бран­ная ок­си­ге­на­ция

Impella

Внут­ри­а­ор­таль­ная бал­лон­ная контр­пуль­са­ция

дру­гие

неиз­вест­но

да Экс­тра­кор­по­раль­ная мем­бран­ная ок­си­ге­на­ция

Impella

Внут­ри­а­ор­таль­ная бал­лон­ная контр­пуль­са­ция

дру­гие

неиз­вест­но

да

нет

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

да

нет

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

* Непатентованное название препаратов

**Шкала CHA2DS2-VASc (при назначении пероральных антикоагулянтов)

***Шкала HAS-BLED (при назначении пероральных антикоагулянтов)

(при сумме баллов 3 и более есть риск развития кровотечения (необходимо с осторожностью назначать антикоагулянтную терапию)

14. Тромболитическая терапия

нет

Причины, по которым не была проведена тромболитическая терапия

позднее обращение (более 12 часов)

противопоказания

абсолютные

относительные

нет ЭКГ критериев

первичное ЧКВ

да

время начала проведения тромболизисной терапии (дд/мм/) /).

время окончания проведения тромболизисной терапии (дд/мм/).

15. Этап проведения тромболитической терапии

Догоспитальный

Госпитальный

приемный покой

ПИТ/БИТ

др.

неэффективная

эффективная (снижение ST в течение 60 мин. на 50% и более, реперфузионные аритмии

16. Препарат

а) тип препарата:

фибринспецифичный

нефибринспецифичный

б) наименование препарата:

актилизе

тенектеплаза

ретеплаза

др.

в) доза

полная доза

половинная доза

Наличие осложнений тромболизиса

нет

да

Коронароангиография

Да

Дата .

Название код услуги

нет

неизвестно

Сосудистый доступ:

радиальный

бедренный

Нормальная КАГ:

нет

да

Если нет:

0,

1

2,

3 (и более)

неизвестно

Кровоток по TIMI в ИЗА или симптомном сосуде:

0

1

2

3

Выбор метода реваскуляризации (при наличии)

Syntax шкаласы (Шкала Syntax)

нет

да

общее количество баллов

Выбор консилиума «группа Сердце»

нет

да

Чрескожное коронарное вмешательство

Название код операции

Дата и время раздувания баллона/установки стента .

ОКС с подъемом ST:

Первичное ЧКВ (<120 мин. от начала заболевания

неотложное ЧКВ после неуспешного тромболизиса

ЧКВ после успешного тромболизиса (фармакоинвазивная стратегия (3-24 ч.)

избирательное ЧКВ (перед выпиской при выявлении стресс-индуцируемой ишемии

миокарда или ФВ ЛЖ<40-50)

без реперфузионного лечения

ОКС без подъема ST:

срочное ЧКВ <2часа от начала симптомов заболевания (продолжаются симптомы ишемии/рефрактерная стенокардия, гемодинамическая нестабильность, жизнеугрожаюшие аритмии ЖТ/ФЖ)

ранняя инвазивная стратегия <24ч. (при клинических признаках высокого риска и баллы по шкале GRACE >140 баллов)

поздняя инвазивная стратегия <72ч. (при клинических признаках умеренного риска и баллы по шкале GRACE 109-140 баллов)

(консервативное лечение (при низком риске и баллах по шкале GRACE <108 баллов)

0,

1,

2,

3

0,

1,

2,

3

0,

1,

2,

3

0,

1,

2,

3

0,

1,

2,

3

0,

1,

2,

3

Рестеноз внутри стента

нет

да

Вовлечение бифуркаций

нет

да

Применение тромбоэктомических устройств:

нет

да

неизвестно

17. Осложнения во время КАГ, ЧКВ

нет

да

тромбоз стенда

периоперационный ИМ

кровотечение

мозговой инсульт

контраст индуцированная нефропатия

пульсирующая гематома в области бедренного доступа

неизвестно

смерть

неизвестно

Успешное ЧКВ:

нет

да

неизвестно

Полная реваскуляризация:

нет

да

неизвестно

более 1 процедуры во время стационарного лечения:

нет

да

неизвестно

аорто-коронарное шунтирование

нет

да

неизвестно

название код. код. код операции

нет

Да дата начала АКШ .

экстренно

до 4-6 часов от начала заболевания

до 24 часов

свыше 72 часов

Шунты:

вена

ЛГА

ПГА

др.

осложнения, связанные с операцией:

периоперационный ИМ

неврологический дефицит

кровотечение

нарушение ритма и проводимости сердца

медиастенит

нестабильность грудины

другие

имплантация электрокардиостимулятора

нет

да

экстренная

пла новая

название код. код. код операции

временный ЭКС

однокамерные

двухкамерные

постоянный ЭКС

однокамерные

двухкамерные

другое

имплантация Кардиовертела-дефибриллятора

нет

да

неизвестно

экстренная

пла новая

название код. код. код операции

Имплантация кардиоресинхронизирующего устройства (СРТИ)

Нет

да

Название и код операции код. код.

Другие операции:

нет

да

неизвестно

экстренная

пла новая

название код. код. код операции

18. Осложнения на госпитальном этапе.

СН класс по Killip

I

II

III

IV

неизвестно

нет

да

неизвестно

нет

да

неизвестно

нет

да

неизвестно

нет

да

неизвестно

нет

да

неизвестно

нет

да

неизвестно

нет

да

неизвестно

нет

да

неизвестно

нет

да

неизвестно

нет

да

неизвестно

нет

да

неизвестно

19. Операции при механических осложнениях ИМ

нет

да дата

название код. код. код операции

20. Исследования при выписке

ЭКГ при выписке:

синусовый

ФП

новый ИМ с подъемом ST

нет изменений

ЭХоКГ при выписке

фракция выброса (ФВ) левого желудочка по Симпсону N (>50%)

незначительное снижение (41-50%)

умеренное снижение (31-40%)

выраженное снижение (<30%)

не определяли фракцию выброса (ФВ) левого желудочка

СН класс по Killip при выписке

I

II

III

IV

неизвестно

Стресс тест при выписке:

нет

да

стресс-ЭКГ(ВЭМ, тредмил),

стресс ЭхоКГ)

Результат теста отрицательный

Результат теста положительный (стресс-индуцированная ишемия миокарда)

Другие диагностические исследования:

нет

да

при ОКС без подъема низкого риска

МРТ

другое

21. Заключительный диагноз:

Диагноз, код Тип инфаркта

22. Заключительный клинический диагноз

I,

II,

III,

IV

Исходы ОКС:

ИМ с подъемом ST (трансмуральный)

прерванный ИМ

ИМ без подъема ST (субэндокардиальный)

другие заболевания:

тромбоэмболия ветвей легочной артерии (ТЭЛА)

расслаивающая аневризма аорты

кардиомиопатия такотсубо

Миокардит

другие диагнозы

Вкладной лист 2

к статистической карте

выбывшего из стационара

Карта пациента с острым нарушением мозгового кровообращения № дата заполнения карты

ишемический

геморрагический

транзиторная ишемическая атака

состоит ли пациент на Д учете

нет

да

неизвестно

Принимал ли пациент базисную гипотензивную терапию

нет

да

неизвестно

антикогаулянтную терапию

нет

да

неизвестно

антиагрегантную терапию

нет

да

неизвестно

статины

нет

да

неизвестно

Подтип ишемического инсульта:

атеротромботический

артерио-артериальные эмболии

тромбозы мозговых сосудов

кардиоэмболический

гемодинамический

лакунарный

по типу гемореологической микроокклюзии

Время первых симптомов ОНМК от индексного события (время):

Место, где случилось событие:

дома

на работе

в общественном месте

др.

Факторы риска

Артериальная гипертензия

нет

да

неизвестно

Сахарный диабет

нет

да

неизвестно

Заболевания крови

нет

да

неизвестно

Стенозирующие изменения магистральных сосудов

нет

да

неизвестно

Курение

нет

да

неизвестно

Алкоголь

нет

да

неизвестно

Избыточная массса тела

нет

да

неизвестно

Дислипидемия

нет

да

неизвестно

Наследственная предрасположенность

нет

да

неизвестно

Случаи внезапной смерти в семье

нет

да

неизвестно

Гормональная заместительная терапия

нет

да

неизвестно

Беременность

нет

да

неизвестно

Контрацептивы

нет

да

неизвестно

Другие

Предшествующий сердечно-сосудистый анамнез

Предшествующий диагноз инсульта

нет

да

неизвестно)

Предшествующий диагноз транзиторной ишемической атаки

нет

да

неизвестно

Перенесенный инфаркт миокарда

нет

да

неизвестно

Ишемическая болезнь сердца

нет

да

неизвестно

АКШ/ТКА

нет

да

неизвестно

АКШ/ЧКВ

нет

да

неизвестно

ЭКС/ИКД

нет

да

неизвестно

Болезни клапанов сердца

нет

да

неизвестно

Кардиомиопатия

нет

да

неизвестно

Хроническая сердечная недостаточность

нет

да (NYNA ФК

I,

II,

III,

IV)

неизвестно

Фибрилляция предсердий

нет

да

неизвестно

Мерцательная аритмия

нет

да

неизвестно

Уровень сознания по шкале ком Глазго при поступлении, Балл:

от 15 баллов – сознание ясное

от 13 до 14 - оглушение умеренное

от 10 до 12 - оглушение глубокое

от 8 до 9 – сопор

от 6 до 7-кома умеренная

от 4 до 5 - кома глубокая

от 3 - кома терминальная

Оценка неврологического дефицита по шкале NIHSS:

дефицит минимальный

дефицит средний

дефицит тяжелый

дефицит крайне тяжелый

Указать балл по шкале NIHSS

Шкала Рэнкина

1 степень - отсутствие признаков инвалидности

2 степень - наличие легких признаков инвалидности

3 степень - умеренно выраженные признаки инвалидности

4 степень -наличие выраженных признаков инвалидности

5 степень - сильно выраженные признаки инвалидности

Пьет глоток воды без затруднений:

нет

да

Проведена ли Компьютерная Томография? (КТ):

нет

да; дата .

а) инфаркт в текущий момент:

нет

да

б) кровоизлияние в текущий момент:

нет

да, уточните характер кровоизлияния:

субарахноидально

паренхиматозное

ствол мозга

вентрикулярное

субтенториальное

Проведена ли КТА?:

нет

да

Аневризма

нет

да

АВМ

нет

да

Стеноз сосудов

нет

да

Окклюзию сосуда)

нет

да

Проведена ли МРТ?

нет

да Дата .

инфаркт

нет

да

кровоизлияние

нет

да аневризма

нет

да

АВМ

нет

да

стеноз сосуда

нет

да

тромбоз сосуда

нет

да

Медикаментозная терапия

тромболитическая терапия

нет

да

Гипотензивная терапия

нет

да

Антиагрегантная терапия

нет

да

Антикоагулянтная терапия

нет

да

Статины

нет

да

Есть ли карта индивидуальной программы реабилитации?

нет

да

Консульттации каких специалистов МДК были проведены?

невролог

нейрохирург

реабилитолог

логопед

эрготерапевт

психиатр

иглорефлексотерапевт

кинезиотерапевт

Какие базовые мероприятия были проведены в индивидуальной программе реабилитации пациента?

позиционирование

поэтапная вертикализация

ЛФК индивидуально

Проводились ли занятия при нарушении речи с логопедом?

только диагностика

занятия по восстановлению речи, чтения, письма

Проводились ли занятия при двигательных нарушениях?

занятия по восстановлению бытовых навыков самообслуживания

индивидуальная пассивная и активная ЛФК, механоразработка верхних и нижних конечностей

биоуправление/БОС,

физиотерапия

Определение реабилитационного потенциала

благоприятный (частичная реабилитация, реабилитация - полное восстановление)

неблагоприятный (уход на дому)

Тесты по оценке состояния перед реабилитацией:

а) индекс Бартеля указать балл

нет

да заключение

от 0 до 25 соответствует полной зависимости пациента

от 25 до 65 — выраженной зависимости

от 65 до 90 — умеренной зависимости

от 91 до 99 — легкой зависимости

100 баллов — полной независимости в повседневной деятельности

б) Тест-мини-схема психического состояния (МИПС) Мini-Mental State Examination (MMSE)

нет

да заключение

нет нарушений когнитивных функций

преддементные когнитивные нарушения

деменция легкой степени выраженности

деменция умеренной степени выраженности

тяжелая деменция

в) Шкалы мобильности в повседневной жизни Ривермид, указать балл

нет

да заключение

от 0 до 5 -зависим от посторонней помощи (то есть самостоятельное выполнение действия невозможно, или небезопасно, или требует неразумных затрат времени;

от 6 до 10 -требуется присмотр (вербальная помощь);

11 и более - независим (использует вспомогательные приспособления)

г) Степень инвалидизации по модифицированной шкале Рэнкина

нет

да заключение

указать балл

1 степень- отсутствие признаков инвалидности

2 степень- наличие легких признаков инвалидности

3 степень- умеренно выраженные признаки инвалидности

4 степень-наличие выраженных признаков инвалидности

5 степень- сильно выраженные признаки инвалидности

Была ли проведена системная тромболитическая терапия?

нет, причины, по которым не была проведена тромболитическая терапия

да, дата и время начала терапии. Какая доза использовалась?

доза

Наличие осложнений после тромболизиса

нет

да, указать какие

Оценка состояния в первые сутки после проведения тромболизиса

Балл по шкале NIHSS

Оценка состояния на 7 сутки после проведения тромболизиса

Балл по шкале NIHSS

Проводилась ли механическая тромбэкстракция?

нет

да

дата и время начала терапии.

дата и время начала терапии.

Название нейрохирургической операции

Код операции

нет

да дата (дд/мм/) .

до 6 часов от начала заболевания

до 24 часов

свыше 72 часов

Осложнения, связанные с операцией:

код наименование

а) Оценка неврологического дефицита по шкале NIHSS после операции, балл

0-3- дефицит минимальный

4-10: дефицит средний

10-21: дефицит тяжелый

>21: дефицит крайне тяжелый

б) индекс Бартеля указать балл

нет

да заключение

от 0 до 25 соответствует полной зависимости пациента

от 25 до 65 — выраженной зависимости

от 65 до 90 — умеренной зависимости

от 91 до 99 — легкой зависимости

100 баллов — полной независимости в повседневной деятельности

в) Шкалы мобильности в повседневной жизни Ривермид, указать балл

нет

да заключение

от 0 до 5 -зависим от посторонней помощи (то есть самостоятельное выполнение действия невозможно, или небезопасно, или требует неразумных затрат времени);

от 6 до 10 -требуется присмотр (вербальная помощь);

11 и более -независим (использует вспомогательные приспособления).

г) Степень инвалидизации по модифицированной шкале Рэнкина, указать балл

нет

да заключение

текста.

1 степень- отсутствие признаков инвалидности

2 степень- наличие легких признаков инвалидности

3 степень- умеренно выраженные признаки инвалидности

4 степень-наличие выраженных признаков инвалидности

5 степень- сильно выраженные признаки инвалидности

Находился в нейрореанимации (ПИТ/БИТ):

нет,

да количество дней

Форма № 013/у «Форма учета отделения (палаты) новорожденных»

1. № истории родов и истории развития новорожденного

2. Откуда ребенок поступил в отделение и дата поступления

3. Индивидуальный идентификационный номер и Фамилия, имя, отчество (при его наличии) матери

4. Дата и время рождения новорожденного

5. Пол

6. Рост, см

7. Вес, гр

8. Оценка по шкале Апгар; доношенный/недоношенный

Из учетной формы № 001/у

9. Течение периода новорожденности, клинический диагноз для детей, родившихся пациентами (заболевшими)

10. Информация о вакцинации

Из учетной формы № 001/у при выписке

11. Исход пребывания

12. Вес новорожденного при выписке (переводе)

13. Отметка об уведомлении детской поликлиники о выписке ребенка да, нет)

Форма № ТБ 014/у «Медицинская карта пациента туберкулезом №___»

Дата регистрации Дата госпитализации

I. Информация о пациенте:

1. ИИН

2. ФИО (при его наличии)

3. Регистрационный №

4. Дата рождения

5. Пол

мужской

женский

6. Возраст

7. Национальность, гражданство

8. Житель

города

села

БОМЖЫЛ

9. Адрес фактического проживания

10. ФИО (при его наличии) близкого лица

11. Адрес близкого лица

II. Выявление:

1. обращение

группа риска

обязательный контингент

прочие

2. профосмотр

группа риска

обязательный контингент

прочие

3. посмертное

группа риска

обязательный контингент

прочие

4. Дата появления первого симптома

5. Дата обращения в ПМСП.

6. Дата обращения в противотуберкулезную организацию– при наличии (далее –ПТО).

III. Социально-профессиональный статус

IV. Факторы риска:

туберкулез (далее – ТБ);

беременность;

туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью – при наличии (далее – МЛУ ТБ)

не вакцинирован БЦЖЫЛ

туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью – при наличии (далее – ШЛУ ТБ);

сахарный диабет;

наркомания;

злоупотребление алкоголем;

нахождение в местах лишения свободы за последние 2 года;

ВИЧ;

неизвестен.

женщины в послеродовом периоде до 1 года;

V. Тип пациента

VI. Локализация и форма туберкулеза:

Диагноз

Осложнения туберкулезного процесса

нет

да

VII. Результаты исследования:

1. Наименование исследования

2. Дата исследования

3. Результат исследования

4. Посев мокроты (метод)

5. Рентген снимки (дата, результат)

6. Гистологически верифицирован

VIII. Информация о лечении:

1. МО в интенсивной фазе

2. МО в поддерживающей фазе

3. Дата начала лечения

4. Дата окончания лечения

5. Лечение (стационарное, амбулаторное, санаторно)

Хирургическое лечение:

Код, наименование, ID МО

IX. Категория и схема лечения:

1. Интенсивная фаза (дата начала лечения, дата окончания лечения, наименование)

2. Поддерживающая фаза (дата начала лечения, дата окончания лечения, наименование)

Антиретровирусная терапия начата:

да

нет

Если начато, дата начала.

Профилакт. терапия котримоксазолом начата:

да

нет Если начато, дата начала.

X. Противотуберкулезные препараты (лист назначений)

1. Дата начала приема

2. Наименование препарата (в интенсивной фазе, в поддерживающей фазе)

3. Единица измерения

4. Доза (мг)

5. Объективные измерения пациента

XI. Дата окончания лечения.

XII. Исход лечения

Если пациент умер:

Дата смерти Место смерти

XIII. Диагноз снят

Диагноз окончательный

Примечания:

Фтизиатр ФИО (при его наличии), ID

Заполняется при смерти:

Умер дд/мм/гг

Аутопсия проводилась:

да

нет

Патологическое (гистологическое) заключение:

Патоморфологический диагноз (основной) осложнения основного

сопутствующий

Врач ФИО (при его наличии), ID

Список сокращений формы № ТБ 014/у «Медицинская карта пациента туберкулезом»:

4. Дата рождения

5. Пол

мужской

женский

6. Возраст

7. Национальность

8. Гражданство

9. Житель

города

села

БОМЖЫЛ

10. Адрес фактического проживания

11. ФИО (при его наличии) близкого лица

12. Адрес близкого лица область район город улица дом квартира

II. Выявление:

1. обращение

группа риска

обязательный контингент

прочие

2. профосмотр

группа риска

обязательный контингент

прочие

3. посмертное

группа риска

обязательный контингент

прочие

Дата появления первого симптома

III. Эпизоды предыдущего лечения

туберкулез (далее – ТБ);

нахождение в местах лишения свободы

туберкулез с множественной за последние 2 года; лекарственной устойчивостью –

ВИЧ; при наличии (далее – МЛУ ТБ)

неизвестен.

туберкулез с широкой лекарственной

женщины в послеродовом периоде устойчивостью – при наличии (далее – до 1 года; ШЛУ ТБ);

беременность;

сахарный диабет;

не вакцинирован БЦЖЫЛ

наркомания;

злоупотребление алкоголем;

V. Социально-профессиональный статус

VI. Тип пациента:

VII. Локализация и форма туберкулеза:

Диагноз Осложнения туберкулезного процесса

нет

да

VIII. Причина перевода в категорию IV.

IX. Заключение Центральной врачебной консультативной комиссии (далее – ВКК):

1. Форма ТБ

2. Дата проведения ВКК

3. Принятое решение при МЛУ ТБ:

4. Заключение при МЛУ ТБ.

5. Причина не назначения. при ШЛУ ТБ:

6. Заключение при ШЛУ ТБ.

7. Причина не назначения.

8. Дата перевода на другой режим.

X. Информация о лечении:

1. МО в интенсивной фазе

2. МО в поддерживающей фазе

3. Дата начала лечения

4. Дата окончания лечения

5. Лечение (стационарное, амбулаторное, санаторно)

Хирургическое лечение:

Код, наименование, ID МО

Для пациентов с положительным результатом по 113 коду:

Антиретровирусная терапия начата:

профилактическая терапия котримоксазолом начата

XI. Результаты исследования:

1. Наименование исследования

2. Дата исследования

3. Результат исследования

4. Посев мокроты (метод)

5. Рентген снимки (дата, результат)

XII. Противотуберкулезные препараты (лист назначений) категории IV

1. Наименование препарата

2. Дата начала лечения

3. Единица измерения

4. Доза (мг)

5. Изменение дозы и отмена приема лекарств

6. Объективные измерения пациента

XIII. Дата окончания лечения

XIV. Исходы лечения

Если пациент умер:

Дата смерти.

Место смерти

XV. Диагноз снят.

Примечания:

Фтизиатр ФИО (при его наличии), ID.

Примечание:

Заполняется при смерти:

Умер дд/мм/гг

Аутопсия проводилась:

да

нет

Патологическое (гистологическое) заключение:

Патоморфологический диагноз (основной) осложнения основного сопутствующий

Врач ФИО (при его наличии), ID

Список сокращений формы № ТБ 015/у категории IV «Медицинская карта пациента туберкулезом категории IV»:

Форма выпуска:

Единица измерения: Серия

Срок годности.

Приложение 2 к приказу

Министр здравоохранения

Республики Казахстан

от 14 ноября 2024 года

№ 95

Приложение 2

к приказу исполняющего

обязанности Министра

здравоохранения

Республики Казахстан

от 30 октября 2020 года

№ ҚР ДСМ-175/2020

Формы медицинской учетной документации, используемые в стационарах и амбулаторно-поликлинических организациях

Форма № 019/у «Форма учета операций/манипуляций»

1. Дата и время

2. Индивидуальный идентификационный номер

3. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) пациента

4. Дата рождения

5. Адрес проживания

6. Кем направлен

7. Взято на гистологию

8. Диагноз (до, после операции/манипуляции)

9. Код и название операции/манипуляции

10. Метод обезболивания

11. Фамилия, имя, отчество (при его наличии), идентификатор врача, ассистента врача, операционной сестры/медицинской сестры

Форма № 020/у «Форма учета родов»

1. Дата и время обращения

2. Индивидуальный идентификационный номер

3. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) роженицы

4. Дата рождения

5. Адрес проживания

6. Которая беременность, которые роды

7. Роды в срок или преждевременные

8. Психопрофилактическая подготовка к родам

9. Медикаментозное обезболивание родов (указать чем)

10. Осложнения в родах. Экстрагенитальные заболевания

11. Операции, пособия в родах (указать какие)

12. Дата и время родов (число, месяц, час, минута)

13. Сведения о новорожденном (живой/мертвый, пол)

14. Кто принимал роды (врач, акушерка), фамилия, имя, отчество (при его наличии), идентификатор

Форма № 021/у «Форма учета медицинского освидетельствования, справок»

1. Дата и время проведения освидетельствования или выдачи справки

2. Индивидуальный идентификационный номер

3. Фамилия, имя, отчество (при его наличии)

4. Дата рождения

5. Место жительства

6. Кем направлен (заполняется при наличии направления)

7. № направления (заполняется при наличии направления)

8. Причина направления (заполняется при наличии направления)

9. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) доставившего (заполняется при наличии направления)

10. Заключение

11. Идентификатор сотрудника, выполнившего освидетельствование или выдавшего справку

Форма № 022/у «Карта диализа» №____

Общая часть

1. ИИН

2. ФИО (при его наличии)

3. Дата рождения

4. Пол

мужской

женский

5. Возраст

6. Национальность

7. Гражданство

8. Житель

города

села

Адрес проживания

9. Место работы/учебы/детского учреждения

Должность

10. Наименование страховой компании, № страхового полиса

11. Группа инвалидности

12. Тип возмещения

13. Социальный статус

14. Наименование направившей МО (из регистра МО)

15. Диагноз основной код наименование

16. Фо новые заболевания код наименование

Информацию о состоянии здоровья разрешено сообщать следующим лицам:

Аппарат №

21. Тип диализатора:

низко поточный

высоко поточный

размер

м2, производитель

22. Гемодиализ:

бикарбонатный

23. Профиль ультрафильтрации:

ИУФ

УФ

Na

24. Сосудистый доступ:

A-V фистула

протез

катетер

25. Антикоагулянт:

гепарин

клексан

фраксипарин

26. Доза

ед.

27. Способ

общая

дозированная

регинональная

28. Скорость кровотока

мл/мин. Скорость потока диализата

мл/мин

29. Назначенное время ГД

ч. Эффективное время ГД

ч.

30. Сухой вес

31. Вес до ГД

, вес после ГД

32. Ультрафильтрация

33. Артериальное давление:

Вес:

Рост:

Возраст:

BSA (m2):

BW(L):

Ночной залив: р-р

Время задержки:

Объем залива:

Объем слива:

РЕТ: р-р

Начало залива: окончание залива:

Объем залива:

Объем слива:

Ультрафильтрация:

Длительность слива:

Креатинин* - измеренный креатинин

Фактор конвертации: Глюкоза: мг/дл=ммоль/л х 18, Креатинин: мг/дл=мкмоль/л ÷ 88

Мочевина: мг/дл=ммоль/л х 2,82

D/D0 Глюкоза

D/P скоррегированный креатинин

L/week Creatinine Clearance (CrCl)

L/week

Residual Urea Clearance

L/week Residual CrCl

L/week

Dialysate Urea Clearance

L/week Dialysate CrCl

L/week

Urea Generation Rate

mg/min Cr Generation Rate

mg/min

Normalized CrCl

L/week/1.73m2

Дата проведения

Заключение:

ФИО (при его наличии) врача ID

Форма № 023/у «Журнал учета разведенных цитостатиков» за 20 ___ год

Форма № 026/у «Заключение врачебно – консультационной комиссии» №____ от «____» ______________ 20____ года

Выдана физическому лицу ______________________________________________

____________________________________________________________________________

Фамилия, Имя, Отчество (при его наличии)_______________________________________

Дата рождения ______________________________________________________________

Пол _______________________________________________________________________

Индивидуальный идентификационный номер ___________________________________

Домашний адрес, телефон ___________________________________________________

Место работы _____________________________________________________________

Диагнозы

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Заключение врачебно – консультационной комиссии ____________________________

__________________________________________________________________________

Председатель комиссии_____________________________________________________ (Фамилия, Имя, Отчество (при его наличии) подпись)

Секретарь _________________________________________________________________ (Фамилия, Имя, Отчество (при его наличии) подпись)

М.П.

Форма № 027/у «Справка»

Дата выдачи

Наименование МО

1. Индивидуальный идентификационный номер

2. Фамилия, Имя, Отчество (при его наличии) в соответствии с документами, удостоверяющими личность

3. Дата рождения:

4. Адрес проживания

5. Медицинское заключение

6. Рекомендации (при наличии)

Фамилия, имя, отчество (при его наличии) и идентификатор врача, выдавшего справку,

Место печати

выявлено

не выявлено

Лепра (болезнь Гансена):

выявлено

не выявлено

Данные рентгенологического (флюорографического) обследования дата и время, результат:

Туберкулез:

выявлено

не выявлено

8. Заключение инфекциониста Идентификатор (ЭЦП, QR код, или уникальный признак, позволяющий отличать его) дата и время

Острые инфекционные заболевания (кроме острых респираторных заболеваний и гриппа)

выявлено

не выявлено

9. Заключение психиатра Идентификатор (ЭЦП, QR код, или уникальный признак, позволяющий отличать его) дата и время

10. Заключение нарколога Идентификатор (ЭЦП, QR код, или уникальный признак, позволяющий отличать его) дата и время

Исследования жидких биологических сред на наличие психоактивных веществ дата и время, результат.

Руководитель государственного учреждения (организации) здравоохранения: (Фамилия, имя, отчество (при его наличии), подпись)

Место печати

Примечание:

* - при пребывании с ребенком в возрасте до 18 лет предоставляются сведения по подпунктам 6.1-6.5, а также сведения о наличии проведенных ранее прививках (перенесенных заболеваниях) – АКДС, против полиомиелита, кори, краснухи, паротита, вирусного гепатита «В», туберкулеза, результаты туберкулинодиагностики за 3 последних года

Дата заполнения:

Срок действия: 3 месяца

Форма № 029/у «Книга регистрации листов о временной нетрудоспособности»

Форма № 030/у «Журнал учета мероприятий формирования здорового образа жизни (далее – ФЗОЖ)»

Фамилия, Имя, Отчество (при его наличии) специалиста, должность, № участка, № АПО

Форма № 031/у «Заключение на медико-социальную экспертизу» №___от ____ ______ 20_____ год

1. ИИН _________________________________________________________

2. Фамилия__________________________________________________________________

3. Имя______________________________________________________________________

4. Отчество (при его наличии) __________________________________________________

5. Дата рождения _____ ___________________год

6. Пол ☐ мужской ☐ женский

7. Гражданство (справочник стран) ________________________________________________

8. Житель ☐города ☐ села

9. Адрес регистрации по месту постоянного жительства______________________________

10. Адрес фактического проживания/пребывания ____________________________________

11. Место проживания/пребывания лица на момент освидетельствования (выбрать одно из полей для оказания государственной услуги с выездом или заочно):

☐ в доме ребенка, интернате, специализированных организациях для детей

☐ в медико-социальных учреждениях (организациях) социальной защиты

☐ в учреждениях уголовно-исполнительной (пенитенциарной) системы

☐ на дому

☐ в стационаре

☐ заочно

12. Прикрепление к медицинской организации по РПН:

13. Дата прикрепления _____ _________20___год

Наименование медицинской организации______________________________________

14. Номер мобильного телефона пациента или законного представителя (зарегистрированный в БМГ) +7 (***) (*******)

15. Данные законного представителя (родителя, опекуна, попечителя) при наличии:

ИИН _____________________________

Фамилия_________________________________________________________________

Имя_____________________________________________________________________

Отчество (при его наличии) ________________________________________________

16. Наименование направившей медицинской организаций (из регистра МО) ____________________________

17. Адрес МО ______________________________________________

18. Группа инвалидности (при наличии ранее установленного) ______________________

19. Степень утраты общей трудоспособности (при наличии ранее установленного) ________%

20. Степень утраты профессиональной трудоспособности (при наличии ранее установленного) _________%

21. Место работы (для работающих лиц) _________________________________________

22. Должность _______________________________________________________________

23. Основная профессия _______________________________________________________

24. Место учебы (для школьников, студентов) _____________________________________

25. Курс/класс _______________________________________________________________

26. Дошкольное учреждение ____________________________________________________

27. Дата взятия под наблюдением медицинской организаций «__» ________ 20___год

28. Клинико-трудовой анамнез, диагностика, лечебные мероприятия

29. Анамнез заболевания: с какого возраста болен, особенности и характер течения, частота обострений, дата последнего обострения, проводимое лечение в настоящее время (в том числе противорецидивное), эффективность (динамика антропометрических, гематологических показателей, функциональных проб, изменения в соматическом статусе, общая оценка результатов лечения и медицинской реабилитации):

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

30. Состоит ли пациент на диспансерном учете

☐ нет

☐ да (указать все диагнозы по диспансерному учету):

Диагноз (Код МКБ)______

Дата взятия на диспансерный учет _____

Дата снятия с диспансерного учета ______

31. При наличии травмы:

тип травмы (выбрать одно из полей):

☐ бытовая

☐ производственная

☐ уличная (кроме дорожно-транспортной)

☐ дорожно-транспортная

☐ школьная

☐ спортивная

☐ прочие

дата получения травмы __________________

место и обстоятельства, при которых произошла травма (указать подробно)

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

32. Физиологические параметры на момент заполнения формы № 031/у:

АД ______ миллиметр ртутного столба

ЧСС _____ минут

Пульс ____минут

ЧДД ____ минут

Температура тела ____

Рост ____ сантиметр

Вес _____ килограмм

Объем бедра ____ сантиметр

Объем талии ____ сантиметр

33. Изменение условий труда ___________________________________________________

____________________________________________________________________________

34. Временная нетрудоспособность (сведения за последние 12 месяцев)

Извещение об экспертном заключении МСЭ № ___ от _________ к форме 031/у №___от ____ ______ 20_____ год

1. Наименование МО (направившей) (из регистра МО) _________________________

2. Дата вынесения экспертного заключения ____ ________ 20__год

3. ИИН _________________________________________________________________

4. Фамилия ______________________________________________________________

5. Имя __________________________________________________________________

6. Отчество (при его наличии) ______________________________________________

7. Дата рождения ____ ________ _____год

8. Клинико-экспертный диагноз: ____________________________________________

Основной диагноз (наименование, Код МКБ-10)________________________________

Сопутствующий диагноз (наименование, Код МКБ-10)__________________________

9. Экспертное заключение МСЭ:

группа инвалидности ______________________________

причина инвалидности ___________________________________

срок инвалидности ______________________________________

срок зачтен с ____ __________ 20__год

дата переосвидетельствования ____ _____________20___год

10. Степень утраты общей трудоспособности (УОТ) ____________%

срок степени УОТ ______________

11. Степень утраты профессиональной трудоспособности (УПТ) _________________%

причина УПТ __________________________________________

срок степени УПТ ___________

дата переосвидетельствования степени УПТ _____ ________20 __ год

12. Рекомендации в социальной и (или) профессиональной части ИПР лица с инвалидностью № _________________

по социальной реабилитации ___________________________________________

по профессиональной реабилитации _____________________________________

13. Обоснование возврата документов с указанием причин ________________________________________________________________

14. Номер Акта медико-социальной экспертизы №________________

15. Удостоверено ЭЦП руководителя отдела МСЭ/МК МСЭ______________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Примечание 1. Заключение на МСЭ заполняется в электронном виде и подписывается ЭЦП председателя ВКК.

Примечание 2. Извещение об экспертном заключении МСЭ заполняется в электронном виде и подписывается ЭЦП руководителем отдела МСЭ.

Список сокращений: